刘 星
腰部软组织伤病是临床工作中的常见病、多发病。有人统计，占疼痛门诊的40%左右。俗话道：“病人腰痛，医生头痛”，可见腰痛在临床诊断和治疗中还是比较棘手的。如何提高对腰部软组织伤病的治疗效果，下面从3个方面，谈谈自己的诊疗体会。
A、加强理论学习，拓宽诊疗思路
临床上的具体治疗是医生对疾病分析和理解的外在表现；当经过多种方法治疗后，出现疗效欠佳或无效时，医者往往会束手无策；如何才能“柳暗花明”，使疗效出现转机？我个人体会，首先应该加强理论的学习，理论水平的提高，对疾病的理解和分析才会进一步深入，才能提高治疗的针对性，使疗效出现转机；所谓的“法由心生”、“思路决定出路”，说的也是这个道理。
针刀医学的鼻祖朱汉章教授提出的针刀医学四大基本理论，是针刀医学的基石，要常常温习并不断强化，对临床工作将大有裨益。针刀医学的四大基本理论在朱汉章教授的宏篇巨著《针刀医学原理》中有详尽的论述，在此不再赘述。
我个人体会在临床工作中对一些具体的疾病，还有一些理论和学说对针刀临床有较大的实用价值，能拓宽我们的临床思路；同时也有助于与病人进行沟通，以及同行间的进一步交流。
①宣蜇人教授提出的“无菌性炎症致病说”《黄家驷外科学》的编者引述了一段国外学者提出有关疼痛的新认识，即“周围神经的机械性压迫不会引起疼痛，它只会产生感觉异常。实验证明正常神经根压迫只会产生感觉异常或麻刺感觉，而红肿炎性神经根受压后才会复制出坐骨神经痛的痛感；说明病初起时，只会感觉异常，一旦有炎性肿胀后，压迫才会产生痛觉。所以疼痛与神经根周围的炎性反应有关。”这与宣老提出的“无菌性炎症致病说”是一致的；宣老在其《软组织外科理论与临床》一书中认为：
1）单纯的化学性刺激作用于病变组织的神经末梢必然引起原发性疼痛（只痛不麻）
2）单纯机械性压迫作用于正常神经组织本身只会引起原发性麻木或麻痹（只麻不痛）
3）化学性刺激引起的原发性疼痛会导致所属软组织的痉挛或挛缩，又会进一步压迫神经组织产生继发性麻感（先痛后麻）
4）机械性压迫导致原发性麻感的后期又罹得神经周围组织的无菌性炎症反应产生原发性疼痛（先麻后痛）
依据宣老提出的“无菌性炎症致病说”，在治疗腰部的慢性软组织伤病时，应以消除无菌性炎症为目的；而针刀治疗能直达病所，破坏慢性病灶，打破慢性病灶的癍痕周围，使代谢产物及炎性介质得以消除，血液供应得以改善，机体的修复机制得以恢复正常。
②神经的多重挤压学说
1973年Upton及Mecomas提出神经双卡综合征。认为由于近端神经受压，可导致神经轴浆运输变慢或减少，从而使该神经其它部位对卡压的易感性增高，尤其是远侧的神经在通过的较狭窄处易出现再次卡压性损伤。作为双卡综合征的扩充，有学者提出神经多卡综合征，以描述某一神经多处卡压现象存在。动物实验及临床均已证实：１）一根神经的双卡或多卡起到了累积损害效应。２）首先出现的神经损害［不论是近侧还是远侧］均可引起该神经其它部位对卡压的易感性。３）不论是先松解近侧，还是远侧卡压点，对整个神经的电生理学标志及临床症状的改善均有好处。从神经多卡机理看，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根型颈椎病等可归属于神经卡压性疾病，存在着神经多卡现象。
针刀对椎管内的病理改变较难有所作为，但对远端继发性卡压点，进行针刀治疗却是可行的。比如说，腰部脊神经后支的外侧支常见的有六个卡压点：a)椎间孔外孔b)横突尖部c)入肌点［骶棘肌］d)出肌点e)筋膜出口f)越嵴点，其中a.b.f为骨纤维管或半骨纤维管，c.d.e为软性的筋膜出口。腰部脊神经内侧支在乳附处容易受到卡压。
③“三筒四曲学说”
该学说是韦以宗教授于2006年在其《中国整脊学》一书中提出的。“三筒”是指头颅，胸廓，盆腔三个圆筒。“四曲”是指颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。圆筒是脊柱运动的起点和支点。动态观察体相脊柱的运动，首先是三“圆筒”发起。在肌肉的作用力下，也即是头颅带动颈椎的上段，胸廓带动颈椎的下段和胸椎以及腰椎的上段，骨盆带动腰椎的下段。三个圆筒在脊
柱的运动是相互协调和同步的，同时也是相互制约的。无论屈伸、旋转和侧屈，三者均需同步协调，才能完成整个脊柱的运动。如任何一个“圆筒”不同步，则起到制约到另一圆筒运动的作用。依据这一学说，我们在临床处理腰部疾患的时候，不能只重视对腰部的局部治疗，而应该从整个脊柱的生物力学去考虑。
除以上三个学说外，还有“经筋学说”，“背根反射原理”，“信息控制学说”等，对临床治疗也有重大的指导意义，在此不再详述。
B、强化解剖知识的学习
真正了解针刀医学的人知道，针刀的治疗并不象一些医生想象的那么简单，随便拿起刀就能操作，临床莽撞操作的教训是深刻的，因为针刀是一种盲视下的操作；虽然借助C臂机和三维立体成像技术，能使针刀的治疗更为直观、安全和准确，但由于条件所限，现在绝大多数的针刀医生仍是在盲视下进行操作，所以作为合格的针刀医生，更应强化对精细解剖、动态解剖、立体解剖和体表定位解剖的学习，使针刀治疗更加安全而有效。
强化解剖知识的学习，不仅要加强对形态结构的掌握，同时不能忽略了对其功能的学习。
比如肌肉是人体的动力系统，我们不光要掌握肌肉的起止点及神经支配，还应掌握肌肉的工作原理、运动方式及其自身的保护机制；韧带是人体的稳定装置，我们还应了解韧带有蠕变等特性；对于关节突关节我们不仅要知道它是承重的结构之
一，更应了解关节突关节对脊柱的运动有导向作用。
C、提高针刀临床疗效的若干建议
①针刀医生应有过硬“手感”
良好的“手感”应该是针刀医生的基本功。很难想象在查体时摸不出条索、紧张、硬结、饱满、空虚感，针刀治疗时又不能区分切刺的是正常软组织还是病变软组织，这样的治疗能取得良好的疗效吗？
②针刀治疗要有次第
俗话说“病去如抽丝”，针刀治疗要显现它的疗效，不可能一蹴而就，尤其是对一些比较复杂的病症。临床上这些复杂病症是由多种原因产生的，这就决定了每次针刀治疗都有不同的侧重点。
③针刀治疗的刺激要适量
朱汉章教授在《针刀医学原理》一书中有“人体的生命特性是在哪里受到伤害或者缺损，就在哪里自我修复，自我调节，直至组织结构的缺损被补齐，功能恢复为止，无需外来因素的干预，只有伤害和缺损超过人体的自我修复自我调节的范围以外，人体才需要借助外来因素的干预，使之达到人体的自我修复自我调节的范围以内”的精辟论述。可见，针刀医学是建立在对人体具有强大的康复机能这一重大认识基础上，通过针刀对局部适度微小的创伤性治疗来激发人体自身的康复机能，从而达到治愈疾病的目的。
适量的刺激对人体的康复力有激发作用，超过人体康复能力的刺激对人体反而是一种副损伤，这就要求我们针刀医生要根据患者体质的强弱、病情的轻重来决定松解的范围与切刺的程度。
④针刀治疗不能忽略“针”的作用
针刀 是“针”和“刀”的有机结合，针刀既能象针灸针一样刺激人体，又能在闭合的情况下对人体的组织进行切割，具有刀的特性；现在的针刀临床有过分重视刀的切割作用而忽略了针的针刺作用的现象。
针刀医学是祖国传统医学与现代医学有机结合而产生的一门新学科，它是中西医学结合的典范，已故王雪苔教授曾多次指出，“要用中医理论指导针刀医学的发展”。
中医针灸学积淀了先贤们几千年的智慧，把它的针法、选穴及经络学说灵活的运用到针刀临床，对提高临床疗效大有帮助。
⑤与其它疗法有机结合
任何一种疗法都不是万能的，针刀疗法也概莫能外，朱汉章老师生前曾多次指出：针刀为主、手法为辅、药物配合、器械辅助。这种提法是很有临床意义的。有人认为治疗分三个层面，分别是：信息、能量、物质。针刀的治疗更多的是信息和能量的层面，而药物的治疗更多的是物质的层面。所以针刀治疗的同时有机的配合其它疗法能从不同的层面调动人体的康复机能，提高临床疗效。
作者简介
刘 星 主任中医师，副教授
毕业于江西中医学院中医系，1993年学习针刀医学，江西中医学院附属医院针康部针刀中心主任，2005年开始在江西中医学院组织招收针刀医学方向硕士研究生；现为江西省中医药学会针刀医学专业委员会副主任委员兼秘书长。
